盡管基本藥物制度起步于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，但衛(wèi)生行政部門正在計劃向大醫(yī)院推廣。衛(wèi)計委藥政司司長鄭宏不久前還曾表示，大醫(yī)院的基本藥物配備比例規(guī)定可能很快出臺。
今年年初，衛(wèi)生部召開全國衛(wèi)生工作會議就曾提出，二級醫(yī)院基本藥物使用量和銷售額都應(yīng)達到40%至50%，其中縣級醫(yī)院綜合改革試點縣的二級醫(yī)院應(yīng)達到50%左右；三級醫(yī)院基本藥物銷售額要達到25%-30%。
基本藥物制度的推廣，意味著基藥在醫(yī)藥市場中所占份額的擴大。不過，藥品招標的完成，仍舊不能進入醫(yī)院銷售。正如梁宏所言，哪種藥品能夠進醫(yī)院，也必須經(jīng)過醫(yī)院采購這個環(huán)節(jié)。
一品兩規(guī)：一土一洋？
即便不考慮需要行賄的問題，有關(guān)醫(yī)院的藥品采購也有特殊的規(guī)定。
根據(jù)處方管理辦法第十六條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。
這就是醫(yī)藥行業(yè)通常所說的“一品兩規(guī)”。“盡管規(guī)定中沒有明確兩規(guī)要區(qū)分國產(chǎn)藥和進口，但實踐中，通用名一樣的藥品，醫(yī)院基本會‘高低搭配’著選擇一個進口藥和一個國產(chǎn)藥。”前述醫(yī)藥政策研究人士說。
“一品兩規(guī)”政策和藥品招標當中區(qū)分質(zhì)量層次政策所產(chǎn)生的效果是一樣，被定性為高質(zhì)量的原研藥由于不用與眾多本土藥企“貼身肉搏”，不僅可以保持較高的價格，而且也可以獲得較大的采購中標機會。
正是這樣兩個政策的疊加效應(yīng)下，外資藥企的產(chǎn)品進入醫(yī)療機構(gòu)的渠道就顯得順暢得多。這也為外資藥品在醫(yī)院的藥品銷售中占據(jù)較高的份額，創(chuàng)造了條件。
據(jù)國家行政學院胡穎廉博士的研究，當前，外資藥企占主流的進口藥、原研藥和新特藥占據(jù)了大城市和三甲醫(yī)院60%-65%的市場份額。
以抗腫瘤藥物為例，前述醫(yī)藥政策研究人士通過對全國數(shù)百家醫(yī)院2006-2009年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計研究后發(fā)現(xiàn)，羅氏、賽諾菲、輝瑞等跨國藥企穩(wěn)居前八。而在已有數(shù)據(jù)中，羅氏連續(xù)三年在抗腫瘤藥物的市場份額中占據(jù)首位。
不過，抗腫瘤類藥物是外資藥企具有傳統(tǒng)優(yōu)勢的市場，參與該市場競爭的國內(nèi)藥企并不多。在諸如抗代謝類與細胞毒素類抗生素等抗腫瘤藥物市場，排名前八位的企業(yè)市場占有率都在90%左右。
但在抗感染類藥物的市場（通常為人所熟知的“抗生素”、“消炎藥”）中，外資藥也呈現(xiàn)出了快速成長的態(tài)勢。
據(jù)前述醫(yī)藥政策研究人士的統(tǒng)計，抗感染類藥物市場排名前八位的企業(yè)市場占有率基本穩(wěn)定在25%左右，市場集中度較低，屬于競爭性市場。而這類市場長期是國內(nèi)藥企占優(yōu)勢的市場，不過外資藥企輝瑞、拜耳等的市場份額已經(jīng)進入前八，甚至已經(jīng)有一家外資藥企進入前四名。
“‘一品兩規(guī)’的政策在這里面發(fā)揮了重要作用。”該醫(yī)藥政策研究人士表示，“有更大的中標機會，而且由于醫(yī)療服務(wù)中對高價藥品的偏好，很大程度上推動了外資藥市場份額的擴大。”
偏愛高價藥
高藥價受到青睞，這本身是個很難解釋的邏輯。但在實踐中，正是這個問題的現(xiàn)實存在造成了“看病貴”。
對高價藥的青睞，首先來自醫(yī)院采購這個環(huán)節(jié)。“現(xiàn)在實行對藥品加成管制政策，無論是15%的加價率還是零加成，都是一樣的。這都意味著只要醫(yī)院采購藥品的價格越高，其獲得的加成收益就越大。”社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬指出。
由于藥品收益與醫(yī)院的利益掛鉤，也當然與醫(yī)生的利益相關(guān)，這就導(dǎo)致了“大處方”、過度用藥問題的出現(xiàn)。當然，醫(yī)生的問題還并不止于此。現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)定價體系和激勵機制無法體現(xiàn)勞動價值，也是造成醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的重要因素。
正是由于現(xiàn)行體制下，藥品銷售利益與醫(yī)院和醫(yī)生都相關(guān)，而且藥價越高收益越高，因此造成了高價藥在醫(yī)院購銷環(huán)節(jié)受到青睞。
與此相比，更難以理解的是，患者在一定程度上也體現(xiàn)出了更青睞于高價藥的傾向。而這主要與現(xiàn)行的醫(yī)保政策相關(guān)。
醫(yī)保是新醫(yī)改過去幾年所取得的主要進展，覆蓋范圍和保障水平都大幅提高。國家在新醫(yī)改的投入中，有將近一半的資金投入醫(yī)保。這使得醫(yī)保已經(jīng)成為目前我國醫(yī)療服務(wù)市場的主要支付方。
在這種情況下，進入醫(yī)保目錄獲得醫(yī)保支付的藥品，等同于獲得了廣闊的醫(yī)療市場。“我對醫(yī)保目錄里近2000個藥品進行過統(tǒng)計，原研藥大概有250種左右。”前述醫(yī)藥政策研究人士告訴記者。
醫(yī)保報銷的方式，是確定一個報銷比例對納入醫(yī)保的藥品進行報銷，即所謂按比例報銷。這一比例并不因為藥價的高低而有所區(qū)別。“這樣的話，患者選擇進口合資藥品或者國產(chǎn)藥品，個人負擔相差并不明顯，而選用價格比較高的外資藥反而感覺更劃算。”王宏志說。
王宏志認為，醫(yī)保應(yīng)該采用等額報銷的方式，即確定統(tǒng)一的報銷額度，患者如果具有經(jīng)濟實力可以選擇價格昂貴的藥物，只不過在超過等額的部分要自己負擔。相對等比例報銷，這應(yīng)該是更公平的方式，而且更符合基本醫(yī)保“保基本”的原則。
總體而言，由于醫(yī)院、醫(yī)生以及患者均傾向于使用高價藥，這使得單獨定價、招標、一品兩規(guī)等一系列政策所搭建起來的政策鏈得以最終成立。這條政策鏈使得昂貴的藥品獲得青睞，這其中不僅僅是外資藥，也包括在這個體系當中所形成的虛高藥價。“看病貴”也在這個過程中最終形成。
關(guān)鍵在改革公立醫(yī)院
可以看到，盡管單獨定價政策給外資藥企的原研藥開了個政策口子，形成超國民待遇，但定價政策也僅僅是一個條件。最終使藥價昂貴保持多年的，是醫(yī)院這個占據(jù)醫(yī)藥市場主體地位的銷售終端青睞高價藥。
這也意味著，解決藥價虛高，醫(yī)院及其背后的激勵機制是關(guān)鍵所在。
新醫(yī)改從“十二五”開始，確定了以取消“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革方針，推動包括醫(yī)藥分開在內(nèi)的四個分開。從2012年開始，以試點城市加縣級醫(yī)院的模式進行試點，并在縣級醫(yī)院的改革意見中明確提出了取消藥品加成政策。
取消藥品加成政策，意在將試點醫(yī)院的補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。
但這項政策實施以來，一直面臨諸多疑問：加強政府補助，政府的補助是否能夠足額及時到位；提高服務(wù)收費，在藥價、檢查費用沒有下降的情況下，是否可能加劇患者負擔；這項政策僅從取消藥品加成的角度，能否切斷醫(yī)生的藥品回扣。
“取消藥品加成政策取得怎樣的效果，關(guān)鍵是如何與不同的政策組合在一起配套實施。”王宏志說，“從我的觀察來看，取消藥品加成同時實施總額預(yù)付的支付方式改革，實際上已經(jīng)使醫(yī)院層面的激勵機制發(fā)生了變化。”
王宏志認為，在實行總額預(yù)付制度的情況，由于取消了藥品加成，醫(yī)院無法再從藥品當中獲得收益，使藥品在醫(yī)院當中成為了純粹的成本。盡管醫(yī)生的回扣問題仍沒有解決，但藥品從收益變成本，已經(jīng)使醫(yī)院與醫(yī)生之間從利益一致變成了對立。
目前而言，大多數(shù)地方的公立醫(yī)院改革仍舊停留在取消藥品加成、轉(zhuǎn)變醫(yī)院籌資渠道的程度上，而很少有地方將改革的步伐推進到藥品采購的改革。
一旦改革向藥品采購方向推進，醫(yī)院從控制成本的角度出發(fā)將無法再追求高價藥，從而改變高價藥政策鏈條所依賴的基礎(chǔ)，最終觸動醫(yī)藥企業(yè)的利益。而這很有可能加大改革的阻力。
但葛蘭素史克行賄案中，梁宏曾清楚的談到，用于行賄套現(xiàn)的資金所形成的運營成本在藥價中占到20%-30%。葛蘭素史克公司也明確表態(tài)，將通過調(diào)整運營模式來降低價格中的運營成本。可見，藥品價格是可以在這個基礎(chǔ)上進一步壓縮的。
“這對醫(yī)改而言，或許是一個新的機會窗口。”前述醫(yī)藥政策研究人士表示。
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